Трансплантація органів і вагітність
Сучасні підходи до ведення вагітності у реципієнтів солідних органів
Конспект лекції
Акушерство та гінекологія
Трансплантація органів і вагітність
Сучасні підходи до ведення вагітності у реципієнтів солідних органів
Лекція охоплює весь спектр клінічних питань — від преконцепційного консультування до постпартального ведення.
Автор
Професор Михайло Медведєв
Доктор медичних наук, акушер-гінеколог вищої категорії
Кафедра
Акушерства та гінекології, Дніпровський державний медичний університет
Актуальність проблеми
16 000
Трансплантацій у 2022
Жінок, за даними UNOS (США)
35%
Репродуктивного віку
Серед усіх жінок-реципієнтів
3500+
Вагітностей у реєстрі
TPRI (засновано 1991 р.)
Після успішної трансплантації у більшості пацієнток протягом першого року відновлюється менструальний цикл та овуляція. Раніше вагітність вважалася абсолютним протипоказанням, але сьогодні — завдяки розширенню арсеналу імуносупресантів — вона більше не є абсолютно забороненою, хоча й залишається вагітністю високого ризику.
План лекції
01
Преконцепційне консультування
Передтрансплантаційна підготовка та планування вагітності
02
Оптимальний час та імуносупресія
Терміни зачаття, безпечні та тератогенні препарати
03
Материнські та фетальні ризики
Загальні ускладнення та особливості за типами трансплантатів
04
Антенатальний нагляд та розродження
Моніторинг, терміни, шлях пологів, постпартум
05
Грудне вигодовування та трансплантація матки
Сумісність імуносупресантів, новий горизонт репродуктивної медицини
Преконцепційне консультування
Згідно з рекомендаціями AST (2025) та SMFM Consult Series #66 (2023), консультування щодо репродуктивного здоров'я має розпочинатися ще на етапі передтрансплантаційної підготовки. За даними TPRI, незаплановані вагітності асоціюються з підвищеним ризиком гострого відторгнення (ОР 2,45) та втрати трансплантата протягом 2 років (ОР 2,18).
Оцінка ризиків
Материнські та фетальні ризики, вплив вагітності на функцію трансплантата, супутні захворювання (АГ, ЦД, ожиріння)
Перегляд імуносупресії
Корекція схеми з позиції безпечності для вагітності; перехід з MMF на азатіоприн до зачаття
Генетичні аспекти
Чи є основне захворювання спадковим? Пропозиція генетичного тестування
Мультидисциплінарна команда
Акушер-гінеколог, трансплантолог, нефролог/гепатолог/кардіолог, анестезіолог, психолог
Оптимальний час для вагітності після трансплантації
Рекомендації AST (2025) та SMFM (2023) — GRADE 1B
  • Відкласти вагітність ≥ 1 рік після трансплантації нирки, печінки, серця або після будь-якого епізоду гострого відторгнення
  • Для реципієнтів легеневого трансплантата — ≥ 2 роки
  • EBPG рекомендують ≥ 2 роки після ниркової трансплантації
Сприятливі клінічні фактори
  • Відсутність відторгнення протягом останнього року
  • Креатинін сироватки < 1,5 мг/дл, мінімальна протеїнурія
  • Відсутність активних інфекцій (ЦМВ)
  • Підтримуючі дози імуносупресії
  • Адекватний контроль АГ та ЦД

Дослідження з Великобританії: рівень гострого відторгнення печінкового трансплантата при вагітності у першому році — 46% проти 11% після першого року (P = 0,001).
Імуносупресивна терапія: класифікація за безпекою
✅ Безпечні препарати
  • Такролімус — препарат першої лінії; потребує збільшення дози на 20–25% під час вагітності
  • Циклоспорин — альтернативний CNI; вищий ризик гестаційної гіпертензії
  • Азатіоприн — препарат заміни MMF перед плануванням вагітності
  • Кортикостероїди — у низьких підтримуючих дозах безпечні
🚫 Протипоказані (тератогенні)
  • Мікофенолату мофетил (MMF) — АБСОЛЮТНО ПРОТИПОКАЗАНИЙ; мікофенолатна ембріопатія (аномалії вуха, розщелини, вади серця); частота викиднів до 52%
  • Інгібітори mTOR (сиролімус, еверолімус) — уникати
  • іАПФ та БРА — фетальна ниркова недостатність, гіпоплазія легень

SMFM GRADE 1A: Усі реципієнти репродуктивного віку повинні використовувати високоефективну контрацепцію під час прийому мікофенолату. MMF відміняти щонайменше за 6 тижнів до зачаття.
Фармакокінетика імуносупресантів під час вагітності
Фізіологічні зміни вагітності
  • Збільшення об'єму плазми та об'єму розподілу
  • Зниження рівня альбуміну (зміна зв'язування з білками)
  • Підвищення активності CYP450 у печінці
  • Збільшення ШКФ (~50%)
Ці зміни часто призводять до субтерапевтичних рівнів імуносупресантів. Середній кліренс такролімусу зростає на 39% у середині та наприкінці вагітності; вільна фракція зростає на 91–100%.
Схема моніторингу CNI (SMFM, GRADE 1C)
  • До 32 тижнів: кожні 4 тижні
  • Після 32 тижнів: кожні 1–2 тижні
  • Протягом 1 тижня після пологів: обов'язково
  • Постпартум: дози зменшують через відновлення метаболізму
Загальні материнські ризики
За даними систематичних оглядів (JAMA Network Open, 2024), вагітність у реципієнтів солідних органів асоціюється з 4–6-кратним підвищенням ризику прееклампсії, передчасних пологів та низької маси тіла при народженні.
Гіпертензивні розлади
Найпоширеніші ускладнення. Гіпертензія: 21–53%; прееклампсія: 14–37% (загальна популяція — 6,5%). Аспірин 81–100 мг з 12 тижнів (GRADE 1C). Цільовий АТ ≤ 130/80 мм рт. ст.
Гестаційний діабет
Частота: нирка/печінка — до 8%, серце — 11%, легені — 32% (муковісцидоз). Скринінг на 24–28 тижнях; при CNI + стероїди — ранній скринінг на 16–18 тижнях.
Інфекції (ЦМВ)
Ризик вертикальної передачі при первинній ЦМВ-інфекції — 40%. Наслідки: нейросенсорна приглухуватість, мікроцефалія. Щомісячний ЦМВ ПЛР-скринінг.
Відторгнення трансплантата
Загалом низький рівень: нирка — 3%, печінка — 5%, серце — 7%, легені — 10%. Мета-аналізи не підтверджують загального збільшення відторгнення при стабільній функції до зачаття.

Диференціальна діагностика прееклампсії vs відторгнення нирки: при відторгненні частіше підвищується креатинін (73% vs 14%), при прееклампсії — значно зростає протеїнурія.
Фетальні та неонатальні ризики
Живонародження та невиношування
  • Частка живонародження: 64–75% (при вагітностях понад I триместр — 96%)
  • Частота викиднів: 8–27% (при MMF — до 52%)
  • Мертвонародження: 1–5% (загальна популяція — 0,6%)
Передчасні пологи
Мета-аналіз 6712 вагітностей (2024): частота передчасних пологів — 43,1%, середній гестаційний вік — 34,9 тижнів. Переважно медично індуковані через гіпертензивні розлади.
Затримка росту плода (ЗРП)
Частота у реципієнтів ниркового трансплантата — 20–30% (у 2–3 рази вище від загальнопопуляційного). Механізми: хронічна гіпертензія, вплив імуносупресантів, порушення плацентарної функції.
Вроджені вади розвитку
За винятком MMF-ембріопатії, специфічного патерну вад не виявлено. Загальний рівень — 3,8–8% (загальна популяція — 3%). Обов'язкова детальна анатомічна УСГ рівня II та фетальна ехокардіографія.
Особливості: ниркова трансплантація
Нирка — найчастіше трансплантований орган. За даними TPRI: 1367 реципієнтів, 2455 вагітностей. Хронічна гіпертензія спостерігається у 80–90% реципієнтів; частота ІСШ — до 42%.
Ключові предиктори несприятливих наслідків
  • Креатинін до вагітності ≥ 1,4 мг/дл — 6-кратне підвищення ризику поганих фетальних наслідків
  • рШКФ < 30 мл/хв/1,73 м² — значно підвищений ризик втрати трансплантата
  • Нефротичний діапазон протеїнурії (> 3,5 г/24 год)
  • Неконтрольована АГ до вагітності
Вплив вагітності на трансплантат
Мета-аналіз довготривалої виживаності: вагітність не впливає на виживаність трансплантата. Втрата трансплантата протягом 2 років — 5,5–9,4%. Перша живонародження не асоціюється з відмінністю у 20-річній виживаності пацієнта чи трансплантата.
Особливості: печінкова трансплантація
За даними TPRI — 400 реципієнтів, 801 вагітність. Печінковий трансплантат загалом добре адаптується до гемодинамічних та метаболічних змін вагітності.
Частота ускладнень
  • Прееклампсія — 20%
  • Гіпертензія — 21%
  • Передчасні пологи — 27–40%
  • Середній ГВ — 36,8 тижнів
  • Кесарів розтин — 44%
  • Відторгнення — 5%
Клінічні особливості
  • З'ясувати причину трансплантації (автоімунний гепатит, ПБХ тощо) — можливий рецидив
  • Оцінка базової функції нирок обов'язкова (GRADE 1C)
  • Тип донора (живий vs посмертний) не впливає на результати вагітності (мета-аналіз, 2023)
  • Уникати КОК через ризик тромбозів та взаємодії з імуносупресантами
Особливості: серцева трансплантація
Вагітність після трансплантації серця можлива, але є високоризиковою. За даними TPRI — 121 реципієнт, 208 вагітностей. Систематичний огляд 2025 р. (AJOG) підтверджує підвищені показники АГ, передчасних пологів та материнської захворюваності.
Частота ускладнень
  • Хронічна гіпертензія — 39–47%
  • Прееклампсія — 11,8–29%
  • Передчасні пологи — 23–54%
  • Відторгнення — 7%
  • Кесарів розтин — 45%
Денервоване серце: особливості
  • Відсутня рефлекторна тахікардія у відповідь на гіповолемію
  • Серцевий викид залежить від переднавантаження (Франк-Старлінг)
  • Підвищений ризик аритмій, атиповий перебіг ішемії
  • Безперервний інтрапартальний ЕКГ-моніторинг (GRADE 1C)

Обов'язковий мультидисциплінарний підхід: кардіолог, кардіо-/акушерський анестезіолог, спеціаліст з МФМ (SMFM Best Practice). Розгляд оперативного вагінального розродження для мінімізації маневру Вальсальви.
Особливості: легенева трансплантація

Вагітність після легеневої трансплантації — найризикованіша серед усіх солідних органів. Материнська смертність — 4,2% протягом 1 року після пологів та 19,5% при тривалому спостереженні (систематичний огляд, 2024).
68%
Передчасні пологи
Середній ГВ — 34,1 тижні
32%
Гестаційний діабет
Переважно через муковісцидоз
10%
Відторгнення
Найвищий рівень серед усіх трансплантатів
7%
Неонатальна смертність
Найвища серед усіх типів трансплантатів
Рекомендація: відкладати вагітність щонайменше на 2 роки, обов'язково виключити хронічну дисфункцію легеневого алографта (CLAD).
Особливості: поєднана трансплантація підшлункової залози–нирки
За даними TPRI — 83 реципієнти, 145 вагітностей. Популяція переважно складається з пацієнтів із ЦД 1 типу та діабетичною нефропатією.
Найвища гіпертензія
52% — гіпертензія, 37% — прееклампсія (найвищі серед усіх трансплантатів)
Найнижчий ГВ
Середній ГВ при пологах — 33,9 тижні, середня маса — 2128 г
Кесарів розтин 72%
Найвищий рівень оперативного розродження серед усіх груп
ГЦД лише 3%
Завдяки функціонуючому панкреатичному трансплантату

Ведення аналогічне до реципієнтів ниркового трансплантата (SMFM, GRADE 1C), з додатковою увагою до глікемічного контролю та функції панкреатичного трансплантата.
Антенатальний нагляд: алгоритм за триместрами
I триместр
  • Раннє датування вагітності (УЗД)
  • Верифікація/корекція імуносупресії (відміна MMF → азатіоприн)
  • Аспірин 81–100 мг з 12 тижнів
  • НІПТ: лише аутосомні трисомії (без визначення статі!)
II триместр
  • Детальна УСГ рівня II + фетальна ЕхоКГ
  • Скринінг ГЦД (24–28 тижні або 16–18 при CNI + стероїди)
  • Моніторинг CNI кожні 4 тижні
  • Щомісячний посів сечі та ЦМВ ПЛР
III триместр
  • Ріст плода кожні 4–6 тижнів (GRADE 1C)
  • NST/BPP з 32 тижнів (GRADE 2C)
  • CNI кожні 1–2 тижні після 32 тижнів
  • Функція трансплантата кожні 2 тижні → щотижня

Скринінг депресії та тривожності — під час вагітності та у післяпологовому періоді (SMFM Best Practice).
Оцінка функції трансплантата під час вагітності

При виникненні гострого відторгнення — зважити ризики продовження вагітності, розглянути дострокове розродження. Терапевтичні можливості під час вагітності обмежені.
Розродження: терміни, шлях та особливості
Терміни (SMFM, GRADE 2B)
  • Розродження між 37⁺⁰ та 39⁺⁶ тижнями
  • Індивідуалізований підхід
  • Понад половина реципієнтів народжують передчасно через медичні показання
Шлях (SMFM, GRADE 1C)
  • Рекомендована спроба вагінальних пологів
  • КР — лише за акушерськими показаннями
  • Частота успішних вагінальних пологів — ~70%
Хірургічні аспекти (нирка)
Стандартний розріз за Пфанненштілем безпечний навіть при тазовому розташуванні трансплантата. Ризик пошкодження < 1%. Рекомендується залучення трансплантаційної бригади.
Постпартум
  • Негайна корекція доз імуносупресантів
  • Моніторинг рівнів 4–6 тижнів
  • Розгляд повернення до MMF
  • Контрацептивне консультування
  • Скринінг постпартальної депресії
Вакцинація реципієнтів трансплантатів
Імунна відповідь на вакцини у реципієнтів ослаблена через імуносупресію. Систематична вакцинація рекомендується ще до трансплантації (SMFM, GRADE 1C).
✅ Безпечні під час вагітності
  • Гепатит A та B
  • Сезонний грип (інактивована)
  • Пневмокок, менінгокок
  • SARS-CoV-2 — у будь-якому триместрі
  • TDaP — між 27 та 36 тижнями
⚠️ Тільки до трансплантації
  • Кір–паротит–краснуха (КПК)
  • Вітряна віспа
🚫 Протипоказані після Тх та при вагітності
  • Живі вакцини: назальний грип, КПК, оральний поліо, вітряна віспа
Грудне вигодовування та імуносупресія
Питання грудного вигодовування на тлі імуносупресії залишалося контроверсійним, але сучасні дані є обнадійливими. Лише 25% жінок-реципієнтів вирішують годувати груддю, переважно через побоювання щодо безпеки.
✅ Сумісні з ГВ
  • Такролімус — концентрація у молоці низька (0,8 мкг/л); основна експозиція — гестаційна, не лактаційна (Bramham et al., 2013)
  • Циклоспорин — у немовлят концентрація в крові нижче межі визначення
  • Азатіоприн — сумісний при дозі < 2 мг/кг/добу
  • Преднізолон — низькі концентрації в молоці
⚠️ Обмежені дані / обережність
  • Мікофенолат — загалом не рекомендується; TPRI повідомляє про 7 немовлят без побічних реакцій до 14 місяців. Рішення — спільне.
  • Белатацепт та інгібітори T/B-клітин — дані дуже обмежені
Контрацепція після трансплантації
Контрацептивне консультування — невід'ємна частина посттрансплантаційного ведення. Мета: запобігання незапланованій вагітності, особливо протягом першого року та під час прийому тератогенних препаратів.
Трансплантація матки: новий горизонт репродуктивної медицини
Трансплантація матки (UTx) дає можливість вагітності жінкам з абсолютним матковим фактором безпліддя (синдром МРКХ, стан після гістеректомії). Перша успішна живонародження — 2014 рік, Швеція (група Brännström).
74%
Успішність трансплантації
36,3%
Клінічна вагітність на трансфер
22%
Живонародження на трансфер
70%
Реципієнтів з ≥1 живонародженням

UTx — унікальна ситуація в трансплантології: тимчасовий трансплантат. Після завершення репродуктивної функції матка видаляється, що дозволяє припинити імуносупресію.
Психологічні аспекти
Фактори ризику
  • Гостре усвідомлення ризиків для здоров'я та стану трансплантата
  • Підвищені рівні тривожності та депресії
  • Депресія асоціюється зі збільшенням ризику посттрансплантаційної смертності
  • Вагітність може посилювати тривогу щодо потенційної втрати функції трансплантата
Підтримка та скринінг
  • Психосоціальна підтримка — рано і регулярно протягом вагітності та постпартум
  • Мультидисциплінарний підхід з включенням спеціалістів з психічного здоров'я
  • Ранній скринінг постпартальної депресії — обов'язковий (SMFM Best Practice)
Зведена таблиця: результати вагітності за типом трансплантата (TPRI, 2022)
Алгоритм дій лікаря: від консультування до постпартуму
1
Етап 1. Передтрансплантаційний
Обговорення репродуктивних планів → Контрацепція → Вакцинація
2
Етап 2. Преконцепційний (≥1 рік, ≥2 для легень)
Стабільна функція трансплантата → Відміна MMF (→ азатіоприн за ≥6 тижнів) → Відміна іАПФ/БРА → Мультидисциплінарний консиліум → ДОЗВІЛ
3
Етапи 3–5. Триместри I–III
Датування → Верифікація імуносупресії → Аспірин → УСГ рівня II → Скринінг ГЦД → Моніторинг CNI → Ріст плода → NST/BPP з 32 тижнів
4
Етап 6. Розродження (37⁺⁰–39⁺⁶ тижнів)
Спроба вагінальних пологів → Стресова доза стероїдів → ЕКГ-моніторинг (серце) → Імуносупресія НЕ припиняється
5
Етап 7. Постпартум
Корекція доз → Моніторинг 4–6 тижнів → Розгляд MMF → ГВ (такролімус/азатіоприн/преднізолон — сумісні) → Контрацепція → Скринінг депресії
Ключові рекомендації SMFM 2023 + AST 2025
1
Преконцепційне консультування до трансплантації
Усім реципієнтам репродуктивного віку (Best Practice)
2
Відкласти вагітність ≥1 рік (легені ≥2 роки)
Після Тх або епізоду відторгнення (GRADE 1B)
3
Стабільна функція трансплантата до зачаття
Контроль супутніх захворювань (GRADE 1B)
4
Висока контрацепція при MMF (GRADE 1A)
Перехід на безпечну імуносупресію ДО вагітності (GRADE 1C)
5
Аспірин 81–100 мг з 12 тижнів (GRADE 1C)
Розродження 37⁺⁰–39⁺⁶ тижнів; спроба вагінальних пологів (GRADE 2B / 1C)
6
Мультидисциплінарний підхід
Психологічна підтримка та скринінг депресії (Best Practice)
Висновки
Вагітність після трансплантації — можлива, але ризикована
Більше не є абсолютним протипоказанням. Частка живонароджень — 64–75%, наближається до загальнопопуляційного рівня.
Ключові фактори успіху
Ретельне преконцепційне планування, стабільна функція трансплантата, перехід на безпечну імуносупресивну схему до зачаття.
Основні ризики
Гіпертензивні розлади (прееклампсія), передчасні пологи, затримка росту плода. Мультидисциплінарний підхід — обов'язковий.
Трансплантація матки — новий горизонт
Відкриває можливості для жінок з абсолютним матковим фактором безпліддя. Кожна пацієнтка заслуговує на індивідуальний підхід та підтримку.
Контрольні запитання для студентів
1
Оптимальний термін вагітності
Назвіть оптимальний термін для настання вагітності після трансплантації нирки та легень. Обґрунтуйте різницю.
2
Тератогенний препарат
Який імуносупресивний препарат абсолютно протипоказаний? Опишіть характерний синдром ембріопатії.
3
Диференціальна діагностика
Чому виникають труднощі у диференціальній діагностиці прееклампсії та відторгнення ниркового трансплантата?
4
Тактика розродження
Яка рекомендована тактика при нирковому трансплантаті? Чому КР не є методом вибору?
5
Грудне вигодовування та такролімус
Чи сумісне ГВ з прийомом такролімусу? На чому базується ця рекомендація?
6
Серцевий трансплантат та UTx
Особливості ведення пологів при серцевому трансплантаті. Чим унікальна трансплантація матки?
Рекомендована література
SMFM Consult Series #66 (2023)
Prepregnancy evaluation and pregnancy management of patients with solid organ transplants. Am J Obstet Gynecol, 228(5), B2–B20.
Katz-Greenberg G. et al. (2025)
Pregnancy After Solid Organ Transplantation: Review of the Evidence and Recommendations. Transplantation, 109(9), 1483–1494.
Yo JH et al. (2024)
Adverse Pregnancy Outcomes in Solid Organ Transplant Recipients: A Systematic Review and Meta-Analysis. JAMA Network Open, 7(8), e2430913.
Mustafa MS et al. (2024)
Pregnancy outcomes in renal transplant recipients: A systematic review and meta-analysis. Women's Health (Lond), 20.
Saad AF et al. (2024)
Immunosuppressant Medications in Pregnancy. Obstet Gynecol, 143(4), e94–e106. + TPRI Annual Report 2022.
Дякую за увагу!
Професор Михайло Медведєв
Кафедра акушерства та гінекології
Дніпровський державний медичний університет
gynecology.com.ua
Кожна пацієнтка після трансплантації заслуговує на індивідуальний підхід, об'єктивне інформування та підтримку у реалізації репродуктивних планів.
Глосарій термінів
Трансплантація органа
Пересадка органа від донора до реципієнта для заміни ураженого або нефункціонуючого органа, що відновлює життєво важливі функції.
Імуносупресія
Медикаментозне пригнічення імунної системи, що запобігає відторгненню трансплантованого органа, але підвищує ризик інфекцій.
Преконцепційне консультування
Комплексна оцінка та оптимізація стану здоров'я жінки до настання вагітності, що є критично важливим для реципієнток трансплантатів.
Відторгнення трансплантата
Імунна реакція організму реципієнта на трансплантований орган, яка може призвести до його пошкодження або втрати функції.
Прееклампсія
Вагітність-індукований гіпертензивний розлад, що характеризується високим кров'яним тиском та ураженням органів, поширений серед реципієнток трансплантатів.